(Fundstelle: BGBl. I 2012, 1549; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Der/Die Studierende der Medizin
| Name, Vorname |
| Geburtsdatum |
| Geburtsort |
hat regelmäßig und ordnungsgemäß an der unter meiner Leitung in der/dem unten bezeichneten Klinik/Krankenhaus, der Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung oder der ärztlichen Praxis durchgeführten Ausbildung teilgenommen. Die Ausbildung erfolgte auf der Abteilung/in der Praxis für
Die Ausbildung wurde in
- ⃞
- Vollzeit
- ⃞
- Teilzeit mit einem Umfang von % der wöchentlichen Ausbildungszeit
Dauer der Ausbildung
| von: | bis: |
Fehlzeiten:
- ⃞
- nein
- ⃞
ja von: bis: - ⃞
- Das Krankenhaus, die ärztliche Praxis bzw. die Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung ist Lehrkrankenhaus, Lehrpraxis bzw. zur Ausbildung bestimmt worden von der Universität
- ⃞
- Die Ausbildung ist an einem Krankenhaus der Universität durchgeführt worden.
| Ort, Datum |
|
| Siegel/Stempel | |
| (Unterschrift der für die Ausbildung verantwortlichen Ärzte) | |