(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2002, 2424)

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I Name, Vorname I
I Geburtsdatum I
I Geburtsort I
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hat im Rahmen der ärztlichen Ausbildung in dem unten bezeichneten Krankenhaus
unter meiner Leitung den Krankenpflegedienst abgeleistet.

Dauer des Krankenpflegedienstes
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I von: bis: I
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Die Ausbildung ist unterbrochen worden
() nein
() ja von: bis:

Ort, Datum
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Siegel
oder Stempel

Name des Krankenhauses
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(Unterschrift des Leiters des Pflegedienstes)