(Fundstelle: BGBl. I 2002, 2425; bzgl. einzelner Änderungen vgl. Fußnote)

Der/Die Studierende der Medizin ...............................................
..................................... geboren am ..............................
in .................................... ist nach Bestehen des Ersten Abschnitts
der Ärztlichen Prüfung vom ........ bis zum ...................................
in der unten bezeichneten Einrichtung unter meiner Aufsicht und Leitung als
Famulus tätig gewesen. Während dieser Zeit ist der/die Studierende
vorzugsweise mit Tätigkeiten auf dem Gebiet
...............................................................................
beschäftigt worden.

Die Ausbildung ist
() unterbrochen worden vom ...................
bis zum ...................................
() nicht unterbrochen worden.

......................, den .....................
...................... .....................
...................... .....................
(Bezeichnung der (Unterschrift des/der
Einrichtung, bei ausbildenden
öffentlicher Stelle Arztes/Ärzte
Siegel)