(Fundstelle: BGBl. I 2002, 2427;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Der/Die Studierende der Medizin ...............................................
geboren am ................................ in ................................
ist am .................... in ............................... geprüft worden.
Beginn und Ende der Gruppenprüfung: ...
Er/Sie hat die Note "...................." erhalten und damit die mündlich-
praktische Prüfung bestanden/nicht bestanden.

Tragende Gründe: ..............................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Mitglieder der Prüfungskommission nach § 15 Abs. 1 der Approbationsordnung
für Ärzte:
Als Vorsitzende(r) ............................................................
Als weitere Mitglieder ........................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Gegenstand der Prüfung: .......................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Sonstige Bemerkungen: .........................................................
...............................................................................
...............................................................................

.........................., den ................
.....................................
.....................................
..................................... .......................................
(Unterschriften der weiteren (Unterschrift der/des Vorsitzenden der
Mitglieder der Prüfungskommission) Prüfungskommission)