(Fundstelle: BGBl. I 2001, 3764)

Meldung für das .. Kalendervierteljahr 20../für das Jahr 20.. *)

Nebenbetrieb ..................
Bundesautobahn A ..............
I. Kraftstoff
a) Ottokraftstoff
Menge Konzessionsabgabe
.................. l x 0,23008 Euro je einhundert
Liter = ............... Euro
b) Dieselkraftstoff
Menge Konzessionsabgabe
.................. l x 0,17895 Euro je einhundert
Liter = ............... Euro
c) sonstige flüssige oder gasförmige Kraftstoffe
Menge Konzessionsabgabe
.................. l/kg*) x 0,17895 Euro je
einhundert Liter/kg*) = ............... Euro
II. Übrige Geschäfte
Umsatz Konzessionsabgabe
..................... Euro x 1,1 vom Hundert = ............... Euro
III. Ermäßigung nach § 1 Abs. 4 BAB-KAbgV*)
Konzessionsabgabe Ermäßigung
(Summe aus I. und II.)
..................... Euro x 25 vom Hundert = ............... Euro
IV. Konzessionsabgabe insgesamt ............... Euro

Es wird erklärt, daß hiermit der Verkauf aller Kraftstoffe und der
gesamte Umsatz des o.g. Berichtszeitraums gemeldet werden.

(Ort, Datum)

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*) Nichtzutreffendes streichen