(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 22 - 23; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

An den
Kreiswahlleiter

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   Sämtliche Angaben
   in Maschinen- oder
   Druckschrift

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Kreiswahlvorschlag

A. … (Name der Partei und Anschrift – in der Regel des Landesverbandes – sowie ihre Kurzbezeichnung) oder B. … (Kennwort des anderen Kreiswahlvorschlags (§ 20 Absatz 3 des Bundeswahlgesetzes)) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
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für die Wahl zum Deutschen Bundestag am .........................................................................................................................................................................................................................
im Wahlkreis ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
		(Nummer und Name)

1.	Auf Grund der §§ 18ff. des Bundeswahlgesetzes und des § 34 der Bundeswahlordnung wird als Bewerber vorgeschlagen:
	Familienname:		..............................................................................................................................................................................................................
	Vornamen:		..............................................................................................................................................................................................................
	Geburtsdatum:		..............................................................................................................................................................................................................
	Geburtsort:		..............................................................................................................................................................................................................
	Beruf oder Stand:		..............................................................................................................................................................................................................
	Anschrift (Hauptwohnung)
	Straße, Hausnummer:		..............................................................................................................................................................................................................
	Postleitzahl, Wohnort:		..............................................................................................................................................................................................................

2.	Vertrauensperson für den Kreiswahlvorschlag ist:
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	(Familienname, Vornamen)

	.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
	(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Telefonnummer, E-Mail-Adresse)

	Stellvertretende Vertrauensperson ist:

	.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
	(Familienname, Vornamen)

	.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
	(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Telefonnummer, E-Mail-Adresse)

3.	Dem Kreiswahlvorschlag sind .......................... Anlagen beigefügt, und zwar
	a)	Zustimmungserklärung des Bewerbers mit der Versicherung an Eides statt zur Parteimitgliedschaft des Bewerbers einer Partei,
	b)	Bescheinigung der Wählbarkeit des Bewerbers,
	c)	.................... Unterstützungsunterschriften mit dem Nachweis der Wahlberechtigung der Unterzeichner des Kreiswahlvorschlages, soweit diese nicht als Mitglied des Vorstandes des Landesverbandes einer Partei oder, wenn Landesverbände nicht bestehen, als Mitglieder von Vorständen der nächstniedrigen Gebietsverbände, in deren Bereich der Wahlkreis liegt, unterzeichnen,
	d)	eine Ausfertigung der Niederschrift über die Beschlussfassung der Mitglieder- oder Vertreterversammlung nebst Versicherung an Eides statt (§ 21 Abs. 6 des Bundeswahlgesetzes),
	e)	der Nachweis, dass dem Landeswahlleiter eine schriftliche Vollmacht der anderen beteiligten Vorstände vorliegt.


		....................................................., den ...............................................

(Unterschriften von drei Mitgliedern des Vorstandes des Landesverbandes der Partei oder von drei Wahlberechtigten)

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(Vor- und Familienname in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift	(Vor- und Familienname in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift)	(Vor- und Familienname in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift)


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(Funktion)	(Funktion)	(Funktion)

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