(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 35;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

An den
Landeswahlleiter		Sämtliche Angaben         in Maschinen- oder         Druckschrift
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.........................................................................
	Landesliste
der Partei ......................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Name der Partei und Anschrift - i.d.R. des Landesverbandes - sowie ihre Kurzbezeichnung)
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für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ...............................................................................................................................................................................................................................

1.	Auf Grund der §§ 18ff. des Bundeswahlgesetzes und des § 39 der Bundeswahlordnung werden als Bewerber für das Land .....................................................................................................................................................................................vorgeschlagen:
	Lfd. Nr.	Familienname - Vornamen	Beruf oder Stand	Geburtsdatum - Geburtsort	Anschrift (Hauptwohnung) - Straße, Hausnummer - Postleitzahl, Wohnort
	1	....................................................................		..............................	........................................................
		....................................................................		..............................	........................................................
	2	....................................................................		..............................	........................................................
		....................................................................		..............................	........................................................
	usw.
2.	Vertrauensperson für die Landesliste ist:
	.............................................................................................................................................................................................................................................................................................
	(Familienname, Vorname)
	.............................................................................................................................................................................................................................................................................................
	(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Telefonnummer, E-Mail-Adresse)
	Stellvertretende Vertrauensperson ist:
	.............................................................................................................................................................................................................................................................................................
	(Familienname, Vorname)
	.............................................................................................................................................................................................................................................................................................
	(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Telefonnummer, E-Mail-Adresse)
3.	Der Landesliste sind ..................... Anlagen beigefügt, und zwar
	a)	................. Zustimmungserklärungen mit den Versicherungen an Eides statt zur Parteimitgliedschaft der Bewerber,
	b)	................. Bescheinigungen der Wählbarkeit der Bewerber,
	c)	Unterstützungsunterschriften mit dem Nachweis der Wahlberechtigung der Unterzeichner,
	d)	eine Ausfertigung der Niederschrift über die Beschlussfassung der Mitglieder- oder Vertreterversammlung nebst Versicherung an Eides statt (§ 27 Abs. 5 in Verbindung mit § 21 Abs. 6 des Bundeswahlgesetzes),
	e)	eine Vollmacht der anderen beteiligten Vorstände.
				............................................, den ..................................
	(Persönliche und handschriftliche Unterschriften von drei Mitgliedern des Vorstandes des Landesverbandes der Partei)
........................................................................... (Name)			........................................................................... (Name)		........................................................................... (Name)
........................................................................... (Funktion)			........................................................................... (Funktion)		........................................................................... (Funktion)

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