(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1971, 1967)

Erklärung
         über die Beschaffenheit einzuführender Ottokraftstoffe

1.    Produkt (Normalbenzin*1), Superbenzin*2) oder sonstiges Benzin):
      Menge (in Tonnen):
      Erster Empfänger und erster Bestimmungsort der Sendung:
...............................................................................

2.    Kenndaten

2.1.  Dichte bei 15 Grad C:
        (Prüfmethode DIN 51757 E vom Januar 1967 oder vergleichbare Methode)

2.2.  Siedeverlauf
        (Prüfmethode DIN 51751 vom Februar 1964 oder vergleichbare Methode)

      Siedebeginn bei Grad C:
      10% sieden  bei Grad C:
      50% sieden  bei Grad C:
      90% sieden  bei Grad C:

      Siedeende:
      Rückstand (in Vol. %):
      Verlust (in Vol. %):

2.3.  Bleigehalt gPb/I:
        (Prüfmethode DIN 51769 Blatt 3 vom Februar 1968 oder vergleichbare
        Methode)

3.    Andere metallhaltige Klopfbremsen sind nicht enthalten.

4.    Ort, Datum und Nummer der Prüfung nach Nr. 2.:



               Hersteller (Name und Anschrift):



                                                ..............................
(Unterschrift)



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I  Zollamtlich abgefertigt am ............  I
I                                           I
I  für ...................................  I
I      (Firmenname und Geschäftssitz)       I
I                                           I
I  abgefertigte Menge: ...................  I
I  .......................................  I
I                                           I
I  .......................................  I
I  (Unterschrift und Dienstbezeichnung)     I
I                                           I
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*1) Benzine zwischen 91 und 93 ROZ
*2) Benzine über 98 ROZ