(Fundstelle: BGBl. I 2016, 2786 - 2788)

1. Name und Anschrift der Zertifizierungsorganisation					2. Logo der Technischen Überwachungsorganisation oder der Entsorgergemeinschaft (Überwachungszeichen)
1.1	Name: _____
1.2	Straße: _____
1.3	Staat: _____	Bundesland: _____
	Postleitzahl: _____
	Ort: _____
3. Angaben zum Zertifikat
3.1	Nummer des Zertifikats (durch die Zertifizierungsorganisation frei zu vergeben): _____
3.2	Erstmalige Zertifizierung ⃞ oder Folgezertifizierung ⃞
3.3	Vorgangsnummer (soweit von der Behörde erteilt): _____
3.4	Das Zertifikat beinhaltet _____ Anlage(n).
3.5	⃞ Das Zertifikat wird nur für einen bestimmten Betriebsteil erteilt (siehe Anlage(n) _____).
3.6.	⃞ Das Zertifikat wird nur für bestimmte Abfallarten, Tätigkeiten oder Standorte erteilt (siehe Anlage(n) _____).
3.7.	Das Zertifikat ist gültig bis zum TT.MM.JJJJ.
4. Name und Anschrift des Entsorgungsfachbetriebes (Hauptsitz):
4.1	Name: _____
4.2	Straße: _____
4.3	Staat: _____	Bundesland: _____
	Postleitzahl: _____	Ort: _____
4.4	Eintrag in das Handels-, Vereins- oder Genossenschaftsregister (sofern ein Eintrag erfolgt ist):
	Registernummer (HRA, HRB etc.): _____ Registergericht: _____
5. Der Betrieb ist berechtigt, im Hinblick auf die in der Anlage zu diesem Zertifikat genannten Standorte, Tätigkeiten und Abfallarten das Überwachungszeichen der obengenannten technischen Überwachungsorganisation oder Entsorgergemeinschaft und die Bezeichnung
„Entsorgungsfachbetrieb“
gemäß § 56 des Kreislaufwirtschaftsgesetzes in Verbindung mit der Entsorgungsfachbetriebeverordnung zu führen.
5.1 Nur bei zertifizierter Erstbehandlungsanlage im Sinne des § 21 ElektroG:
Zur Zertifizierung als Erstbehandlungsanlage im Sinne des § 21 ElektroG siehe Anlage(n) _____.
5.2 Nur bei anerkannten Stellen, Betrieben und Anlagen im Sinne des § 2 Absatz 2 AltfahrzeugV
Zur Anerkennung als Annahmestelle/Rücknahmestelle/Demontagebetrieb/Schredderanlage/sonstige Anlage(n) zur weiteren Behandlung nach § 2 Absatz 2 AltfahrzeugV siehe Anlage(n) _____.
6.	Prüfungsdatum: TT.MM.JJJJ	7.	Sachverständiger, der die Überprüfung durchgeführt hat:
			7.1	Name: _____ Vorname: _____
			7.2	Unterschrift (nur für die Ausstellung in Papierform): _____
8.	Ausstellungsdatum: TT.MM.JJJJ	9.	Leiter/Leiterin der Zertifizierungsorganisation:
			9.1	Name: _____ Vorname: _____
			9.2	Unterschrift (nur für die Ausstellung in Papierform): _____

Anlage _____ zum Zertifikat mit der Nummer _____
Name des Entsorgungsfachbetriebes: _____
1.	Standort (bei mehreren Standorten ist für jeden Standort eine Anlage auszufüllen):
	1.1	Bezeichnung des Standorts: _____
	1.2	Straße: _____
	1.3.	Staat: _____ Bundesland: _____ Postleitzahl: _____ Ort: _____
2.	Zertifizierte Tätigkeit
– Bei mehreren Tätigkeiten ist für jede Tätigkeit eine eigene Anlage auszufüllen, wenn nicht die gleichen Abfallarten betroffen sind.
– Die Tätigkeit des Behandelns ist immer gemeinsam mit der Tätigkeit des Verwertens und/oder des Beseitigens anzukreuzen.
– Die Tätigkeit des Lagerns ist immer gemeinsam mit der Tätigkeit des Verwertens und/oder des Beseitigens anzukreuzen.
	2.1	Sammeln		⃞	Kennnummer nach § 28 NachwV: _____
		2.1.1	nur deutschlandweit		⃞
		2.1.2	weltweit		⃞
	2.2	Befördern		⃞	Kennnummer nach § 28 NachwV: _____
		2.2.1	nur deutschlandweit		⃞
		2.2.2	weltweit		⃞
	2.3	Lagern		⃞	Kennnummer nach § 28 NachwV: _____
		2.3.1	zwecks Verwertung (Nr. 2.5)		⃞
		2.3.2	zwecks Beseitigung (Nr. 2.6)		⃞
	2.4	Behandeln		⃞	Kennnummer nach § 28 NachwV: _____
		2.4.1	zwecks Verwertung (Nr. 2.5)		⃞
		2.4.2	zwecks Beseitigung (Nr. 2.6)		⃞
	2.5	Verwerten		⃞	Kennnummer nach § 28 NachwV: _____
		⃞ vorbereitend			⃞ abschließend
		2.5.1	Vorbereitung zur Wiederverwendung		⃞
		2.5.2	Recycling		⃞
		2.5.3	sonstige Verwertung		⃞
	2.6	Beseitigen		⃞	Kennnummer nach § 28 NachwV: _____
		⃞ vorbereitend			⃞ abschließend
	2.7	Handeln		⃞	Kennnummer nach § 28 NachwV: _____
		2.7.1	nur deutschlandweit		⃞
		2.7.2	weltweit		⃞
	2.8	Makeln		⃞	Kennnummer nach § 28 NachwV: _____
		2.8.1	nur deutschlandweit		⃞
		2.8.2	weltweit		⃞
3.	Beschreibung der abfallwirtschaftlichen Tätigkeit, insbesondere der Anlagentechnik (bei mehreren technischen Anlagen ist für jede technische Anlage eine eigene Anlage auszufüllen):

3.1 Nur bei zertifizierter Erstbehandlungsanlage im Sinne des § 21 ElektroG
Die Einhaltung der Anforderungen des ElektroG wurde geprüft und die Anlage gilt als zertifizierte Erstbehandlungsanlage im Sinne des § 21 ElektroG.
3.2 Nur bei anerkannten Stellen, Betrieben und Anlagen im Sinne des § 2 Absatz 2 AltfahrzeugV
Die Einhaltung der Anforderungen der AltfahrzeugV wurde geprüft und die Anlage gilt als
	3.2.1 Annahmestelle.		⃞
	3.2.2 Rücknahmestelle.		⃞
	3.2.3 Demontagebetrieb.		⃞
	3.2.4 Schredderanlage.		⃞
	3.2.5 sonstige Anlage zur weiteren Behandlung.		⃞
4.	Abfallarten nach dem Anhang zur AVV:
	4.1 alle Abfallarten		⃞
	4.2 alle nicht gefährlichen Abfälle		⃞
	4.3 alle gefährlichen Abfälle		⃞
	4.4 bestimmte Abfallarten		⃞
Abfallschlüssel (ggf. mit „*“-Eintrag)		Abfallbezeichnung		Einschränkungen/Bemerkungen