Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2004, 3539 - 3541
-------------------------------------------------------------------------------
I Formular I
I für die Übermittlung eines I
I Antrags auf Prozesskostenhilfe I
-------------------------------------------------------------------------------

(... nicht darstellbares Verkehrszeichen) Ggf. Angabe von Gründen, die eine
besonders zügige Antragsbearbeitung rechtfertigen:

Aktenzeichen:
Übermittlung von: Datum der Übermittlung:
-------------------------------------------------------------------------------
I Angaben zur Übermittlungsbehörde: I
I Bezeichnung der Übermittlungsbehörde: I
I Mitgliedstaat: I
I Sachbearbeiter: I
I Anschrift: I
I Telefon: I
I Fax: I
I E-Mail: I
-------------------------------------------------------------------------------
an:
-------------------------------------------------------------------------------
I Angaben zur Empfangsbehörde: I
I Bezeichnung: I
I Mitgliedstaat: I
I Anschrift: I
I Telefon: I
I Fax: I
I E-Mail: I
-------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------
I Angaben zum Antragsteller auf Prozesskostenhilfe: I
-------------------------------------------------------------------------------
Name und Vorname bzw. Firmenbezeichnung:
Name und Vornahme des Vertreters des Antragstellers, sofern Letzterer
minderjährig oder prozessunfähig ist:
Name und Vorname eines etwaigen Vertreters des Antragstellers, sofern
Letzterer volljährig und prozessfähig ist (Anwalt, Rechtsbeistand usw.):
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Vom Antragsteller verstandene Sprache(n):

-------------------------------------------------------------------------------
I Angaben zum Verfahren I
-------------------------------------------------------------------------------
1. Handelt es sich beim Antragsteller auf Prozesskostenhilfe
um Kläger oder Beklagten?
2. Die Prozesskostenhilfe wird beantragt für:
a) vorprozessuale Rechtsberatung ( )
b) Beistand (Beratung und/oder Vertretung)
im Rahmen eines außergerichtlichen Verfahrens ( )
c) Beistand (Beratung und/oder Vertretung)
im Rahmen eines geplanten Gerichtsverfahrens ( )
d) Beistand (Beratung und/oder Vertretung)
im Rahmen eines laufenden Gerichtsverfahrens ( )
In diesem Fall sind anzugeben:
- Nummer der Rechtssache:
- Datum der Verhandlungen:
- Bezeichnung des Gerichts:
- Anschrift des Gerichts:
e) Beistand und/oder Vertretung im Rahmen eines Rechtsstreits
über eine bereits ergangene gerichtliche Entscheidung? ( )
In diesem Fall sind anzugeben:
- Name und Anschrift dieses Gerichts:
- Datum der Entscheidung:
- Gegenstand des Rechtsstreits:
- Rechtsbehelf gegen die Entscheidung ( )
- Vollstreckung der Entscheidung ( )
3. Gegenpartei:
4. Kurze Beschreibung des Streitgegenstands sowie in den Fällen unter
Ziffer 2 Buchstabe a, b und c Angaben zur Ermittlung des wahrscheinlich
zuständigen Gerichts:

Empfangsbestätigung
-------------------------------------------------------------------------------
I Die Empfangsbehörde: I
I Bezeichnung: I
I Mitgliedstaat: I
I Aktenzeichen: I
I Empfangsdatum: I
I Sachbearbeiter: I
I Anschrift: I
I Telefon: I
I Fax: I
I E-Mail: I
I Gegebenenfalls Übermittlung des Antrags an: I
I Bezeichnung: I
I Sachbearbeiter: I
I Anschrift: I
I Telefon: I
I Fax: I
I E-Mail: I
-------------------------------------------------------------------------------
bestätigt den Empfang des von der folgenden Übermittlungsbehörde
übersandten Antrags:
-------------------------------------------------------------------------------
I Übermittlungsbehörde: I
I Bezeichnung: I
I Mitgliedstaat: I
I Aktenzeichen: I
I Sachbearbeiter: I
-------------------------------------------------------------------------------
Ort:
Datum:
Unterschrift: