Fundstelle des Originaltextes: BAnz. 2008, Nr. 64, 1512
Bescheinigung
zum Nachweis der Voraussetzungen zur Befreiung von der Lotsenannahmepflicht *)
(bitte in Druckschrift ausfüllen)
Schiffsname: ..................................................................
Rufzeichen/IMO-Nummer .........................................................
BRT/BRZ/Länge ü. a./Breite ü. a. ..............................................
Name und Kontaktadresse des Schiffsführers/Stellvertreter des
Schiffsführers **) ............................................................
Ich versichere hiermit als Schiffsführer/Stellvertreter des Schiffsführers **),
die Richtigkeit der nachstehenden Angaben und dass ich über ausreichende
deutsche Sprachkenntnisse verfüge.
...............................
Datum, Unterschrift
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I I Fahrstrecke I Unterschrift I Lotse
I I---------------------I des Schiffs- I-----------------------
I I I I führers/ I I
I Datum I I I Stellvertreters Name in I
lfd. I der I I I des Schiffs- I Druck- I
Nr. I Lotsung I von I nach I führers **) I schrift I Unterschrift
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1 I I I I I I
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2 I I I I I I
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3 I I I I I I
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4 I I I I I I
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5 I I I I I I
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6 I I I I I I
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7 I I I I I I
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8 I I I I I I
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9 I I I I I I
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10 I I I I I I
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11 I I I I I I
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12 I I I I I I
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13 I I I I I I
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14 I I I I I I
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15 I I I I I I
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16 I I I I I I
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17 I I I I I I
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18 I I I I I I
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19 I I I I I I
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20 I I I I I I
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21 I I I I I I
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22 I I I I I I
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23 I I I I I I
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24 I I I I I I
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Bemerkungen des Lotsen (z. B. Sprachkenntnisse, Anwesenheit
des Schiffsführers/Stellvertreters des Schiffsführers oder sonstige
Vorkommnisse während der Beratung):
*) Diese Bescheinigung ist in zweifacher Ausfertigung zu erstellen. Eine
Ausfertigung ist zu Kontrollzwecken an Bord verfügbar zu halten. Eine
Ausfertigung ist vor Antritt der ersten Reise ohne Lotsenberatung der
Schifffahrtspolizeibehörde zuzuleiten.
**) Nichtzutreffendes ist zu streichen.