(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1999, 1741)

Der Vorsitzende
des Prüfungsausschusses

                               Zeugnis
                      über die staatliche Prüfung
               für Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten

Name, Vorname

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Geburtsdatum                   Geburtsort

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hat am ....................... die staatliche Prüfung nach § 2 Abs. 1
Nr. 1 des Ergotherapeutengesetzes vor dem staatlichen Prüfungsausschuß
bei der

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in ........................... bestanden.

Sie/Er hat folgende Prüfungsnoten erhalten:
1. im schriftlichen Teil der Prüfung "...................."
2. im mündlichen Teil der Prüfung    "...................."
3. im praktischen Teil der Prüfung   "...................."

Ort, Datum

-------------------------        (Siegel)

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(Unterschrift des
Vorsitzenden des
Prüfungsausschusses)