(Fundstelle: BGBl. I 2016, 907)

Die/Der Vorsitzende
des Prüfungsausschusses

Bescheinigung
über die staatliche Eignungsprüfung
für

.................................................................................

Name, Vorname

.......................................................................................................................
Geburtsdatum       Geburtsort

.......................................................................................................................

hat am ............................................................... die staatliche Eignungsprüfung nach § 16a Absatz 3 der
Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung bestanden/nicht bestanden*.

Ort, Datum

........................................................................................ (Siegel)

........................................................................................
(Unterschrift(en) der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)