(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2593;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Versicherung an Eides statt zum Nachweis der Wahlberechtigung eines Unionsbürgers zur Vorlage bei der Gemeindebehörde (Bescheinigung des Wahlrechts für Unterstützungsunterschriften) |
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| (1) | Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen |
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| (2) | Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | ||||||||
| (3) | Ich bin im Besitz eines | Ausweisnummer |
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| □ | gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am |
von (ausstellende Behörde) |
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| □ | Reisepasses | zuletzt verlängert am |
von (ausstellende Behörde) |
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| (4) | Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt: | ||||||||||||
| (5) | - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union |
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| (6) | - Meine derzeitige (Haupt-)Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland |
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| (7) | - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunfts-Mitgliedstaat im (Wähler-)Verzeichnis folgender Gemeinde/Stadt (Gebietskörperschaft/folgenden Wahlkreises) eingetragen |
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| Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) |
nach (Ort, Staat) |
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| (8) | - Ich bin im Herkunfts-Mitgliedstaat nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen. | ||||||||||||
| (9) | - Ich habe in der Bundesrepublik Deutschland oder in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union seit mindestens 3 Monaten eine Wohnung inne oder halte mich dort sonst gewöhnlich auf. |
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| (10) | - Ich habe das 16. Lebensjahr vollendet. | ||||||||||||
| Datum | Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) | ||||||||||||