(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2582;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Verlorene Wahlscheine werden nicht ersetzt!

Wahlschein

(Zu den Ziffern bis finden Sie
Hinweise in den Erläuterungen)

für die Wahl zum Europäischen Parlament am

Datum

Nur gültig für den Kreis/die kreisfreie Stadt

Wahlschein-Nr.

Wählerverzeichnis-Nr.

Herr/Frau

oder vorgesehener Wahlbezirk

□ oder Wahlschein gem. § 24 Abs. 2 EuWO.

geboren am

wohnhaft in

Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort

kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem obengenannten Kreis/der kreisfreien Stadt teilnehmen

gegen Abgabe des Wahlscheins und unter Vorlage eines Personalausweises - Unionsbürger eines Identitätsausweises - oder Reisepasses durch Stimmabgabe im Wahlraum in einem beliebigen Wahlbezirk des oben genannten Kreises/der oben genannten kreisfreien Stadt

oder

durch Briefwahl.

Ort, Datum

Die Gemeindebehörde

(Dienstsiegel)

(Unterschrift des mit der Erteilung des Wahlscheines beauftragten Bediensteten der Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheins entfallen)

▬►

Achtung !
Bitte nachfolgende Erklärung vollständig ausfüllen und unterschreiben.
Dann den Wahlschein in den roten Wahlbriefumschlag stecken.

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Versicherung an Eides statt zur Briefwahl

Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/Stadtwahlleiter/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson gemäß dem erklärten Willen des Wählers - gekennzeichnet habe.

Unterschrift des Wählers/der Wählerin

- oder -

Unterschrift der Hilfsperson

Datum, Vor- und Familienname

Weitere Angaben in Blockschrift!

Vor- und Familienname

Straße, Hausnummer

Postleitzahl, Wohnort

______________

Erläuterungen