(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 125, S. 6)

[Briefkopf des Anbieters]

Name, Vorname(n)
Geburtsdatum	Geburtsort

Lehrgangsart:	☐	Basislehrgang		Kennziffer:
	☐	Auffrischungslehrgang		Kennziffer:
Lehrgangsdatum:				bis

Datum der Theorieprüfung:
Datum der praktischen Prüfung:
Mitglieder der Prüfungskommission:

Die oben genannte Person hat den theoretischen und den praktischen Teil der Abschlussprüfung zum Sachkundigen für die Fahrgastsicherheit nach § 49 Absatz 2 bis 5 der Binnenschiffspersonalverordnung erfolgreich abgelegt.

Unterschrift des Lehrgangsanbieters	Stempel