Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1982, 542

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I Aussteller/Anschrift I Ort
I I-------------------
I I Datum
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Bescheinigung über zusätzliches Bezugsrecht für leichtes Heizöl in
Fällen besonderen Bedarfs gemäß § 3 HeizölLBV (B 2)
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I für den Zeitraum von - bis
I------------------------------------------------------------------------------
I Name, Anschrift des Antragstellers
I
I
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Betr.: Heizölverbrauchsanlage(n)
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I Lieferanschrift: Ort, Straße, Hausnummer
I
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Der Antragsteller ist berechtigt, für diese Heizölverbrauchsanlage(n)
zusätzlich zu seiner ihm nach § 2 HeizölLBV zustehenden Menge zu beziehen:
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I
I Liter leichtes Heizöl
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Dienstsiegel

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Unterschrift
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Auf das zusätzliche Bezugsrecht gelieferte Mengen:
1.
------------------ Liter
Rest
------------------ Liter ------------------------- Firmenstempel
Datum, Unterschrift
2.
------------------ Liter
Rest
------------------ Liter ------------------------- Firmenstempel
Datum, Unterschrift
3.
------------------ Liter
Rest
------------------ Liter ------------------------- Firmenstempel
Datum, Unterschrift