Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1982, 543

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I Aussteller/Anschrift I Ort
I I-------------------
I I Datum
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Bescheinigung über Referenzmenge an leichtem Heizöl (B 3)
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I für den Zeitraum der Lieferbeschränkung von - bis
I------------------------------------------------------------------------------
I Name, Anschrift des Antragstellers
I
I
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Betr.: Heizölverbrauchsanlage(n)
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I Lieferanschrift: Ort, Straße, Hausnummer
I
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I Die Referenzmenge beträgt:
I Liter
I-------------------------------------------------------
I Der vom Aussteller gelieferte bzw. bestätigte Teil der
I Referenzmenge beträgt:
I Liter
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Dienstsiegel
oder
Firmenstempel

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Unterschrift
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Auf die Referenzmenge bzw. den Teil der Referenzmenge gelieferte Mengen:
1.
------------------ Liter
Rest
------------------ Liter ------------------------- Firmenstempel
Datum, Unterschrift
2.
------------------ Liter
Rest
------------------ Liter ------------------------- Firmenstempel
Datum, Unterschrift
3.
------------------ Liter
Rest
------------------ Liter ------------------------- Firmenstempel
Datum, Unterschrift