(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 411, S. 44)

– vom Personensorgeberechtigten auszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben;
dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen –

UBS-ID

Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen

Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort

Berufliche Tätigkeit

Arbeitgeber mit Anschrift

Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen)

Bisherige Untersuchungen (Jahr/Monat)

Name und Anschrift des Arztes

Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen, wenn es besteht oder „ein Verdacht auf“ existiert.

A

Vorgeschichte des Jugendlichen

A.1

Krankheiten/Behinderungen:

☐ Augenkrankheiten	☐ Ohrenkrankheiten	☐ Anfallsleiden
☐ Asthma	☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten	☐ Zuckerkrankheit
☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten	☐ Hautkrankheiten	☐ Allergien
☐ andere Krankheiten/Behinderungen	welche: _____________________________________________
☐ Operationen/Unfälle	welche: _____________________________________________
	wann: ______________________________________________
	☐ noch Beschwerden/Folgen
	welche: _____________________________________________

A.2

Häufige Beschwerden (Beispiele):

☐ Husten	☐ Atemnot	☐ Kopfschmerz
☐ Schwindel	☐ Ohnmacht	☐ Hautausschläge
☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________

A.3

☐ Zurzeit in ärztlicher Behandlung

Grund: _________________________________________

A.4

☐ Regelmäßige Medikamenteneinnahme

welche: ________________________________________

A.5

Arbeitsunfähigkeit insgesamt

☐ 1 bis 6 Tage ☐ 7 bis 14 Tage ☐ mehr als 14 Tage

A.6

Gibt es seit Arbeitsbeginn tätigkeitsbezogene Gesundheitsstörungen? ________________________

Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen: Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit Arbeits-/Ausbildungsbeginn.

(Datum)		(Unterschrift des Personensorgeberechtigten)		(Unterschrift des Jugendlichen)

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