(Fundstelle: BGBl. I 2002, 1433 - 1437;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

E Entgelte nach § 17b KHG
E1 Aufstellung der Fallpauschalen
E2 Aufstellung der Zusatzentgelte
E3 Aufstellung der nach § 6 KHEntgG
krankenhausindividuell verhandelten Entgelte

B Budgetermittlung
B1 Erlösbudget nach § 4 KHEntgG

E1 Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus *) 1) 2)
... (Inhalt: Nicht darstellbare Tabelle)

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*) Musterblatt; EDV-Ausdrucke möglich.
1) Die Aufstellung ist unter Beachtung der Vorgaben von Fußnote 2 für die
folgenden Zeiträume jeweils gesondert wie folgt aufzustellen und
vorzulegen:
- für das abgelaufene Kalenderjahr die Ist-Daten
nach dem DRG-Katalog des abgelaufenen Jahres
(Ziel: u. a. Ermittlung der endgültigen Erlösausgleiche),
- für das laufende Kalenderjahr die Ist-Daten nach dem DRG-Katalog des
laufenden Jahres (Ziele: Darstellung der Ist-Daten sowie Ermittlung
der vorläufigen Erlösausgleiche),
- für das laufende Kalenderjahr die Ist-Daten nach dem DRG-Katalog für
den Vereinbarungszeitraum (Ziel: Grundlage für die Vereinbarung von
Budget und Mehr- oder Minderleistungen),
- für den Vereinbarungszeitraum die Forderung des Krankenhauses
nach dem DRG-Katalog für den Vereinbarungszeitraum
(Ziel: Grundlage für die Budgetvereinbarung).
Für die Leistungen von Belegabteilungen ist eine gesonderte Aufstellung
vorzulegen. Für noch ausstehende Ist-Daten des laufenden
Kalenderjahres ist eine Hochrechnung zulässig.
2) Für die Vorlage der Ist-Daten des abgelaufenen Kalenderjahres und die
Vorlage der Ist-Daten des laufenden Kalenderjahres sind alle Spalten
auszufüllen. Für die Forderung des Vereinbarungszeitraums
brauchen die markierten Spalten 5-6, 8-10, 12-14 und 16 nicht ausgefüllt
werden; für diese sind lediglich die jeweiligen Endsummen zu schätzen.
Für noch ausstehende Ist-Daten des laufenden Kalenderjahres ist eine
Hochrechnung zulässig.
3) Aufnahmen und Entlassungen im jeweiligen Kalenderjahr, ohne Überlieger am
Jahresbeginn.
4) Die Bewertungsrelationen für Überlieger sind jeweils nach dem im jeweiligen
Vorjahr geltenden DRG-Katalog vorzulegen, d. h. bei Vorlage für den
Vereinbarungszeitraum sind für die Überlieger die Bewertungsrelationen
des DRG-Katalogs des laufenden Jahres anzuwenden.

-------------------- ------------------
I Krankenhaus: I I Seite: I
I I I----------------I
I I I Datum: I
-------------------- ------------------

E2 Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus *) 1)
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I I Anzahl I Entgelthöhe I I
I ZE-Nr. I der ZE I lt. ZE-Katalog I Erlössumme I
-------------------------------------------------------------------------------
I 1 I 2 I 3 I 4 I
-------------------------------------------------------------------------------
I Jahresfälle: 2) I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I-----------------------------------------------------------------------------I
I Summe der ZE I I I I
I bezogen auf die I I I I
I Jahresfälle I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I Summe der ZE I I I I
I bezogen auf die I I I I
I Überlieger I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I Summe ZE insgesamt I I I
-------------------------------------------------------------------------------
*) Musterblatt; EDV-Ausdrucke möglich.
1) Die Aufstellung ist für die folgenden Zeiträume jeweils gesondert
wie folgt aufzustellen und vorzulegen:
- für das abgelaufene Kalenderjahr die Ist-Daten
nach dem ZE-Katalog des abgelaufenen Jahres
(Ziel: u. a. Ermittlung der endgültigen Erlösausgleiche),
- für das laufende Kalenderjahr die hochgerechneten Ist-Daten nach dem
ZE-Katalog des laufenden Jahres (Ziele: Darstellung der Ist-Daten
sowie Ermittlung der vorläufigen Erlösausgleiche),
- für den Vereinbarungszeitraum die Forderung des Krankenhauses
nach dem ZE-Katalog für den Vereinbarungszeitraum
(Ziel: Darstellung für die Budgetvereinbarung).
2) Ohne Überlieger am Jahresbeginn.

E3 Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten
Entgelte *) 1) 2)
E3.1 Aufstellung der fallbezogenen Entgelte 3)
... (Inhalt: Nicht darstellbare Tabelle)



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*) Musterblatt; EDV-Ausdrucke möglich.
1) Die Aufstellung ist unter Beachtung der Vorgaben von Fußnote 2 für die
folgenden Zeiträume jeweils gesondert wie folgt aufzustellen und
vorzulegen:
- für das abgelaufene Kalenderjahr die Ist-Daten
nach den vereinbarten Entgelten des abgelaufenen Jahres
(Ziel: u. a. Ermittlung der endgültigen Erlösausgleiche),
- für das laufende Kalenderjahr die hochgerechneten Ist-Daten nach den
vereinbarten Entgelten des laufenden Jahres (Ziele: Darstellung der
Ist-Daten sowie Ermittlung der vorläufigen Erlösausgleiche),
- für den Vereinbarungszeitraum die Forderung des Krankenhauses
nach den geforderten Entgelten für den Vereinbarungszeitraum
(Ziel: Darstellung für die Budgetvereinbarung).
Für die Leistungen von Belegabteilungen ist eine gesonderte Aufstellung
vorzulegen.
2) Für die Vorlage der Ist-Daten des abgelaufenen Kalenderjahres und die
Vorlage der Ist-Daten des laufenden Kalenderjahres sind grundsätzlich alle
Spalten auszufüllen. Für die Forderung des Vereinbarungszeitraums
brauchen die markierten Spalten 9-10, 12-14, 16-18 und 20 nicht ausgefüllt
werden; für diese sind lediglich die jeweiligen Endsummen zu schätzen.
3) Jeweils gesonderte Aufstellung und Vorlage für Entgeltvereinbarungen
nach § 6 Abs. 1 oder § 6 Abs. 2 KHEntgG.

E3.2 Aufstellung der Zusatzentgelte 4)

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I Zusatzentgelt I I I I
I nach I Anzahl I Entgelthöhe I Erlössumme I
I § 6 KHEntgG I I I (Sp. 2x3) I
-------------------------------------------------------------
I 1 I 2 I 3 I 4 I
-------------------------------------------------------------
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
I I I I I
-------------------------------------------------------------
I Summe: I I I I
-------------------------------------------------------------



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4) Jeweils gesonderte Aufstellung und Vorlage für Entgeltvereinbarungen
nach § 6 Abs. 1 oder Abs. 2 oder Abs. 2a KHEntGG.
E3.3 Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte

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I Entgelt I I I I I
I nach I Fallzahl I Tage I Entgelthöhe I Erlössumme I
I § 6 Abs. 1 KHEntgG I I I I (Sp. 3x4) I
--------------------------------------------------------------------------
I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I
--------------------------------------------------------------------------
I I I I I I
I I I I I I
I I I I I I
I I I I I I
I I I I I I
I I I I I I
I I I I I I
I I I I I I
--------------------------------------------------------------------------
I Summe: I I I I I
--------------------------------------------------------------------------

Krankenhaus:		Seite:
		Datum:

B1 Erlösbudget nach § 4 KHEntgG