(Fundstelle: BGBl. I 2016, 911)

Die/Der Vorsitzende
des Prüfungsausschusses

Bescheinigung
über die staatliche Eignungsprüfung
für

...........................................................................................................

Name, Vorname

...................................................................................................

Geburtsdatum        Geburtsort

....................................................................................................

hat am ..................................................... die staatliche Eignungsprüfung nach § 16a Absatz 3
der Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Logopäden bestanden/nicht bestanden*.

* Nichtzutreffendes streichen.

Ort, Datum

.....................................................................................  (Siegel)

.....................................................................................
(Unterschrift(en) der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)