(Fundstelle: BGBl. I 2017, 2692 - 2693)
| Ausstellende Behörde: . . . . . . . . . . | ||
| Versandort und -land: . . . . . . . . . . | ||
| I. | Versand von Tieren | |
| 1. | Anzahl der Tiere: . . . . . . . . . . | |
| (in Worten) | ||
| 2. | Herkunft der Tiere: | |
| Name(n) und Anschrift(en) des (der) Herkunftsbetriebs(-e): . . . . . . . . . . | ||
| . . . . . . . . . . | ||
| Die Tiere werden versandt von . . . . . . . . . . | ||
| (vollständige Angabe des Verladeorts) | ||
| Name und Anschrift des Versenders: . . . . . . . . . . | ||
| 3. | Bestimmung der Tiere: | |
| Name und Anschrift des Empfängers: . . . . . . . . . . | ||
| Die Tiere werden versandt nach . . . . . . . . . . | ||
| (Bestimmungsland und -ort) | ||
| mit folgendem Transportmittel: . . . . . . . . . . | ||
| 4. | Angaben zur Identifizierung der Tiere: | |
| Amtliche Kennzeichnung |
Geschlecht | Rasse | Alter (Monate) |
|---|---|---|---|
|
|
| II. | Versand von Erzeugnissen | |
| 1. | Art und Gewicht des Erzeugnisses: | |
| ⃞ Frisches Fleisch; Gewicht (in kg) … | ||
| ⃞ Rohmilch; Gewicht (in kg) … | ||
| ⃞ Rohmilcherzeugnis; Gewicht (in kg) … | ||
| ⃞ sonstiges Erzeugnis; Art …; Gewicht (in kg) … | ||
| 2. | Herkunft des Erzeugnisses: | |
| Name(n) und Anschrift(en) des (der) Herkunftsbetriebs(-e): . . . . . . . . . . | ||
| . . . . . . . . . . | ||
| Die Erzeugnisse werden versandt von . . . . . . . . . . | ||
| (vollständige Angabe des Verladeorts) | ||
| Name und Anschrift des Versenders: . . . . . . . . . . | ||
| 3. | Bestimmung der Erzeugnisse: | |
| Name und Anschrift des Empfängers: . . . . . . . . . . | ||
| Die Tiere werden versandt nach . . . . . . . . . . | ||
| . . . . . . . . . . | (Bestimmungsland und -ort) | |
| mit folgendem Transportmittel: . . . . . . . . . . | ||
| 4. | Bescheinigung: | |
| Der unterzeichnende beamtete Tierarzt bescheinigt, dass die vorstehend genannten Tiere empfänglicher Arten oder die Erzeugnisse aus dem Sperrgebiet im Sinne des § 15 Absatz 2 Nummer 2 der MKS-Verordnung entsprechen. | ||
| Ausgefertigt in | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | am | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| (Ort) | (Datum) |
| (Dienstsiegel) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| (Unterschrift des beamteten Tierarztes) | ||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
| (Name in Großbuchstaben, Amtsbezeichnung des Unterzeichners) |