(Fundstelle: BGBl. I 2017, 2694)
| Ausstellende Behörde: . . . . . . . . . . | ||
| Versandort und -land: . . . . . . . . . . | ||
| I. | Anzahl der Tiere: . . . . . . . . . . | |
| (in Worten) | ||
| II. | Herkunft der Tiere: | |
| Name(n) und Anschrift(en) des (der) Herkunftsbetriebs(-e): . . . . . . . . . . | ||
| . . . . . . . . . . | ||
| Die Tiere werden versandt von . . . . . . . . . . | ||
| (vollständige Angabe des Verladeorts) | ||
| Name und Anschrift des Versenders: . . . . . . . . . . | ||
| III. | Bestimmung der Tiere: | |
| Name und Anschrift des Empfängers: . . . . . . . . . . | ||
| Die Tiere werden versandt nach . . . . . . . . . . | ||
| (Bestimmungsland und -ort) | ||
| mit folgendem Transportmittel: . . . . . . . . . . | ||
| IV. | Angaben zur Identifizierung der Tiere: | |
| Amtliche Kennzeichnung |
Geschlecht | Rasse | Alter (Monate) |
|---|---|---|---|
|
|
| V. | Bescheinigung: | |
| Der unterzeichnende beamtete Tierarzt bescheinigt, dass die vorstehend genannten Tiere sowie alle Tiere empfänglicher Arten des Versandbetriebs im Sinne des § 18 Absatz 2 Nummer 3 klinisch nach Anhang III Nummer 1 der Richtlinie 2003/85/EG und serologisch nach Anhang III Nummer 2.2 der Richtlinie 2003/85/EG mit negativem Ergebnis auf Maul- und Klauenseuche untersucht worden sind. | ||
| Ausgefertigt in | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | am | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| (Ort) | (Datum) |
| (Dienstsiegel) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| (Unterschrift des beamteten Tierarztes) | ||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
| (Name in Großbuchstaben, Amtsbezeichnung des Unterzeichners) |