(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1984, 1364 - 1365;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

(Vorderseite)
An den
Bundesminister des Innern, für Bau und Heimat
Postfach 17 02 90
5300 Bonn 1	Lfd. Nr.: ..................

Antrag auf Zulassung eines Volksbegehrens
Die Unterzeichneten, die zum Deutschen Bundestag wahlberechtigt sind, beantragen die Durchführung eines Volksbegehrens folgenden Inhalts:
Für den zusammenhängenden, abgegrenzten Siedlungs- und Wirtschaftsraum, bestehend aus:
1.	den Regierungsbezirken: ...........................................................................................................................................................................................................,
	kreisfreien Städten: ................................................................................,	Kreisen: .......................................................................................
	Gemeinden: ............................................................................................ ,	(Kreis: ..........................................................................................,
	des Landes ...................................................................................................................................................................................................................................,
2.	den Regierungsbezirken: ............................................................................................................................................................................................................
	kreisfreien Städten: ................................................................................,	Kreisen: .......................................................................................
	Gemeinden: ............................................................................................,	(Kreis:..........................................................................................,
	des Landes ...................................................................................................................................................................................................................................,
soll eine einheitliche Landeszugehörigkeit herbeigeführt werden, indem
aus den unter Nummer 1 bis ............... genannten Gebietsteilen der Länder ............................................................................................................................
ein neues Bundesland ..............................................................................................................................................................................................gebildet wird
die unter Nr. 2 bis ............. genannten Gebietsteile aus dem Land/den Ländern .......................................................................................................................
ausgegliedert und in das Land ........................................................................................................................................................................................................
eingegliedert werden.
Die Unterzeichner dieses Antrags sind seit mindestens drei Monaten Einwohner des oben bezeichneten Neugliederungsraums.
Vertrauensmann ist: .....................................................................		Sein Stellvertreter ist: ..................................................

(Rückseite)

(Die Eintragungen sind von dem Unterzeichner persönlich und handschriftlich vorzunehmen)

Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen
Familienname	Vorname	Geburtstag	Geburtsort	Wohnort, Straße, Nr. (Nur Hauptwohnung!)	Unterschrift
................................................	...........................................	...........................................	...........................................	................................................	...........................................
................................................	...........................................	...........................................	...........................................	................................................	...........................................
................................................	...........................................	...........................................	...........................................	................................................	...........................................
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Bestätigung der Gemeinde
	Zusammenstellung umfaßt ............ Blätter, die durchnumeriert sind.
Es wird hiermit bestätigt, daß die auf den Blättern mit den laufenden Nummern .......................... eingetragenen Unterzeichner vorstehenden Antrags zum Bundestag wahlberechtigt sind und seit mindestens drei Monaten in dem oben bezeichneten Neugliederungsraum wohnen. Die auf den Blättern mit den laufenden Nummern .................. eingetragenen Unterzeichner sind nicht zum Bundestag wahlberechtigt oder wohnen noch nicht drei Monate in dem oben bezeichneten Neugliederungsraum. Die Zusammenstellung enthält damit die Unterschriften von ........... unterschriftsberechtigten Unterzeichneten. Bei der Sammlung der Unterschriften wurden - folgende - Unregelmäßigkeiten - nicht - festgestellt:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................. ,    den .......................................................................................................

(Dienststempel)	(Gemeinde)	...........................................................................
		(Unterschrift)

Anmerkungen zur Anlage