(Fundstelle: BGBl. I 2013, 4303)

Die/der Vorsitzende
des Prüfungsausschusses

	Bescheinigung
	über die staatliche Kenntnisprüfung
	für
	„ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “

Name, Vorname
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Geburtsdatum	Geburtsort
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
hat am . . . . . . . . . . . . . . . . . . die staatliche Kenntnisprüfung nach § 22 Absatz 3 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter bestanden/nicht bestanden.

Ort, Datum
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	(Siegel)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Unterschrift der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)

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