bezgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote
Das Gesundheitsamt ..........
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Der Amtsarzt ................
Der - Die - durch ............................... ausgewiesene
- von Person bekannte -
..............................................................
(Vor- und Zuname)
geboren am .................. in .............................
wurde heute von mir auf Eignung zum Schiffsführer untersucht.
Die Untersuchung hatte folgendes Ergebnis:
1. Sehvermögen 1)
(0 bei völligem Fehlen der
Sehkraft, sonst Angabe in
einem Dezimalbruch):
ohne Brille rechts ....... links .......
mit der gewohnheitsmäßig
getragenen Brille rechts ....... links .......
Es überschreitet
die Kurzsichtigkeit rechts-links 10,0 Meterlinsen
(Dioptrien)
die Übersichtigkeit rechts-links 6,0 Meterlinsen
(Dioptrien)
die einfache
Stabsichtigkeit rechts-links 4,0 Meterlinsen
(Astigmatismus) (Dioptrien).
Urteil: Sehvermögen ausreichend - nicht ausreichend.
2. Hörvermögen 2)
Flüstersprache rechts ...........m
links ...........m
Umgangssprache rechts ...........m
links ...........m
Trommelfellbefund rechts ........... links ...........
Urteil: Hörvermögen ausreichend - nicht ausreichend.
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Nichtzutreffendes streichen
1) Als ausreichend ist das Sehvermögen anzusehen, wenn die
Sehschärfe auf dem besseren Auge mit oder ohne Brille
mindestens 0,8 beträgt. Beträgt die Sehkraft auf dem anderen
Auge 0,1 oder weniger oder fehlt dieses ganz, muß der - die -
Untersuchte trotzdem ein plastisches Sehvermögen (Fähigkeit
zum Schätzen der Entfernungen) besitzen; das Blickfeld des
besseren Auges muß regelrecht sein. Liegt die Minderung der
Sehkraft (bis auf 0,1 oder weniger) oder der Verlust des Auges
noch kein volles Jahr zurück und ist das plastische Sehvermögen
des - der - Untersuchten unzureichend, so ist die Untersuchung
nach Ablauf des Jahres zu wiederholen.
Bei Brillenträgern darf auf dem besseren Auge die
Kurzsichtigkeit 10,0, die Übersichtigkeit 6,0, die einfache
Stabsichtigkeit (Astigmatismus) 4,0 Meterlinsen (Dioptrien)
nicht überschreiten. In Zweifelsfällen ist eine
Zusatzuntersuchung durch einen vom Amtsarzt zu benennenden
Facharzt herbeizuführen.
Ein ausreichendes Sehvermögen darf nicht bescheinigt werden,
wenn der - die Untersuchte an einer voraussichtlich
fortschreitenden Krankheit der für die Sehkraft wesentlichen
Teile des Auges leidet, die mit Wahrscheinlichkeit in kurzer
Zeit eine erhebliche Verminderung der Sehkraft erwarten läßt.
2) Das Hörvermögen ist als ausreichend anzusehen, wenn die
Flüstersprache von Untersuchten
bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres auf 3 m,
nach Vollendung des 25. Lebensjahres auf 2 m
beiderseits deutlich verstanden wird.
Bei Verdacht fortschreitender Schwerhörigkeit und in
Zweifelsfällen soll zunächst das Gutachten eines vom Amtsarzt
zu benennenden Facharztes eingeholt werden.
3. Farbenunterscheidungsvermögen 1)
Die Farben rot, grün, gelb und blau werden - im Verfahren
von - Ishihara - Stilling - bei Anwendung des Anomaloskops
- mit Sicherheit - nicht mit Sicherheit - unterschieden.
4. Sonstige Eigenschaften
Liegen bei dem - der - Untersuchten Anzeichen für das
Vorhandensein sonstiger Krankheiten oder liegen körperliche
Mängel vor, die ihn - sie - als Schiffsführer ungeeignet
erscheinen lassen ?
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Anzeichen welcher Krankheiten oder welcher körperlichen
Mängel?
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5. Bemerkungen
6. Gesamturteil
Der Zustand des - der - Untersuchten läßt ihn - sie - als
Schiffsführer geeignet - nicht geeignet - erscheinen.
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(Ort und Datum) (Unterschrift)
Amtsarzt
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Nichtzutreffendes streichen
1) Das Farbenunterscheidungsvermögen ist als ausreichend anzusehen,
wenn die Tafeln Nr. 1, 10-16 und 22-25 von Ishihara (7., 9., 10.
oder 11. Auflage) oder die Stilling'schen Tafeln (20. Auflage) mit
Ausnahme der Tafel 7 mit genügender Sicherheit gelesen werden
können. In Zweifelsfällen ist der - die - Bewerber(in) durch
einen vom Amtsarzt zu benennenden Facharzt unter Verwendung des
Anomaloskops zu untersuchen. Als ausreichend gilt ein
Anomaloskop-Quotient von 0,7 bis 1,4.