(Fundstelle: BGBl. I 2016, 917)

Die/Der Vorsitzende
des Prüfungsausschusses

Bescheinigung
über die staatliche Eignungsprüfung
für

...........................................................................................

Name, Vorname

.........................................................................................................
Geburtsdatum        Geburtsort

........................................................................................................

hat am ................................................ die staatliche Eignungsprüfung nach § 16a Absatz 3
der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Orthoptistinnen und Orthoptisten bestanden/nicht bestanden*.

* Nichtzutreffendes streichen.

Ort, Datum

.................................................................................... (Siegel)

....................................................................................
(Unterschrift(en) der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)