(Fundstelle: BGBl. I 2016, 934)

Die/Der Vorsitzende
des Prüfungsausschusses

Bescheinigung
über die staatliche Eignungsprüfung
für

.............................................................................................................................................

Name, Vorname

....................................................................................................................................................................................

Geburtsdatum        Geburtsort

....................................................................................................................................................................................

hat am ....................................................................................................... die staatliche Eignungsprüfung nach § 21a Absatz 3 der
Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Physiotherapeuten bestanden/nicht bestanden*.

* Nichtzutreffendes streichen.

Ort, Datum

............................................................................................................................. (Siegel)

.............................................................................................................................
(Unterschrift(en) der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)