(Fundstelle: BGBl. I 2020, 483)
| Frau/Herr ..........................................................................................., |
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| (Vorname, Nachname und gegebenenfalls abweichender Geburtsname) | ||
| geboren am ............................. | in ................................... , | |
| wird nach § 4 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur partiellen Berufsausübung erteilt. | ||
| Die Ausübung des psychotherapeutischen Berufs beschränkt sich auf folgende Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen: .......................................................................................................................................................................................... |
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| Ort, Datum ................................., .................................. |
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Siegel |
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.......................................................................... (Unterschrift) |
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