(Fundstelle: BGBl. I 2020, 476)

(Ausstellende Stelle)

Frau/Herr ...............................................................................................,
geboren am .....................................................	in .............................. ,
hat die psychotherapeutische Prüfung bestanden.
Sie/Er hat die mündlich-praktische Fallprüfung am .................. in .................. mit der Note „ ...........................“ bestanden.
Sie/Er hat die anwendungsorientierte Parcoursprüfung am ...............  in ...............   mit der Note „ ......................“ bestanden.
Ort, Datum........................................., .........................................
Stempel
......................................................................................... (Unterschrift)