(Anlageband zum BGBl. 2023 II Nr. 105, S. 37;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
| Name, Vorname (ggf. Geburtsname) des Untersuchten | |
| Geburtsdatum und -ort | Ausgewiesen durch |
| Name und Vorname des untersuchenden Arztes | |
| Anschrift | Telefonische Erreichbarkeit |
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit gemäß den ES-QIN Standards für medizinische Tauglichkeit (allgemeine Tauglichkeit, Sehvermögen und Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:
| □ Dauerhaft untauglich | ||||
| □ Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis _______________ | ||||
| □ Tauglich ohne Einschränkungen | ||||
| □ Tauglichkeit befristet bis ______________ | ||||
| □ Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen (Code gemäß ES-QIN) | ||||
| □ 01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich | ||||
| □ 02 Hörhilfe erforderlich | ||||
| □ 03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich | ||||
| □ 04 Kein Alleindienst im Steuerhaus | ||||
| □ 05 Nur bei Tageslicht | ||||
| □ 06 Keine Navigationsaufgaben zulässig | ||||
| □ 07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens ______________________ | ||||
| □ 08 Beschränkter Bereich _________________________ | ||||
| □ 09 Beschränkte Aufgabe _________________________ | ||||
| □ Tauglich, sofern das Schifferpatent nach Richtlinie 96/50/EG vor dem ausgestellt wurde | ||||
| Stempel | ||||
| ___________________________________________ Datum und Unterschrift des Arztes | ||||
__________