(Fundstelle: BGBl. I 2020, 1629)

	Ausstellende Behörde:
	Versandort und -land:
I.	Anzahl der Tiere:
		(in Worten)
II.	Herkunft der Tiere:
	Name(n) und Anschrift(en) des (der) Herkunftsbetriebs(-e):
	Die Tiere werden versandt von
		(vollständige Anschrift des Verladeorts)
	Name und Anschrift des Versenders:
III.	Bestimmung der Tiere:
	Name und Anschrift des Empfängers:
	Die Tiere werden versandt nach
		(Bestimmungsland und -ort)
	mit folgendem Transportmittel:
IV.	Angaben zur Identifizierung der Tiere:

Amtliches Kennzeichen	Geschlecht	Rasse	Alter (Monate)

V.	Bescheinigung:
	Die zuständige Behörde bescheinigt, dass die vorstehend genannten Tiere den Bestimmungen des § 14a Absatz 6 Nummer 1 der Schweinepest-Verordnung entsprechen.

Ausgefertigt in	am
(Ort)	(Datum)

(Dienstsiegel)
	(Unterschrift des Vertreters der zuständigen Behörde)
	(Name in Großbuchstaben, Amtsbezeichnung des Unterzeichners)