(Fundstelle: BGBl. I 2013, 2798 - 2799)

Name des Schiffes: _____________________	IMO-Nummer (falls vorhanden) __________	Flagge des Schiffes: _____________________
Besatzungsmitglied (vollständiger Name): __________________________________________		Dienstliche Stellung/Rang: _________________
Monat und Jahr: ________________________		Wachdienst ja ⃞ nein ⃞

Übersicht über die Arbeits-/Ruhezeiten

Bitte kennzeichnen Sie die Arbeits- oder Ruhezeiten ggf. mit einem „X“ oder verwenden Sie eine durchgehende Pfeillinie.

Für dieses Schiff gelten die nachstehenden Rechts- und Verwaltungsvorschriften
über die Begrenzung der Arbeitszeiten oder Mindestruhezeiten:   §§ 42 bis 55 Seearbeitsgesetz___________________________________

Für dieses Schiff gelten die nachstehenden Tarifverträge über die Begrenzung der Arbeitszeiten oder Mindestruhezeiten: ___________________ 

Ich bestätige, dass die Übersicht die Arbeits- bzw. Ruhezeiten des betroffenen Besatzungsmitglieds korrekt wiedergibt.

Name des Kapitäns oder der vom Kapitän zur Unterzeichnung dieser Übersicht beauftragten Person: _________________________________ 

Unterschrift des Kapitäns oder der hierzu beauftragten Person: _________________ Unterschrift des Besatzungsmitglieds: ________________ 

Dem Besatzungsmitglied ist eine Kopie dieses Nachweises auszuhändigen.

Dieses Formular ist gemäß den von der Berufsgenossenschaft für Transport- und Verkehrswirtschaft aufgestellten Verfahren zu prüfen.

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