(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 105, S. 35 – 36)
zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin
um die Funktion als Prüfer/Prüferin in der Sportbootschifffahrt
| Name, Vorname des/der Untersuchten |
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| Geburtsdatum und -ort | Ausgewiesen durch Vorlage |
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| (Personalausweis oder Reisepass oder anderes Identitätsdokument) | |
| Hinweis: Die Feststellung der medizinischen Tauglichkeit erfolgt anhand der Kriterien in Anlage 2 der Sportbootführerscheinverordnung (veröffnetlicht unter www.gesetze-im-internet.de des Bundesministeriums für Justiz) |
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen Fähigkeiten mit folgendem Ergebnis untersucht:
| Untauglich | ☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tauglich | ☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tauglichkeit befristet bis | ☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen | ☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 01 | Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich | ☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02 | Hörhilfe erforderlich | ☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 03 | Prothesen der Gliedmaßen erforderlich | ☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09 | Sonstige, tauglichkeitsbezogene Auflage | ☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/Telefon | Ort, Datum und Unterschrift des Arztes/ der Ärztin |
| Name, Vorname des/der Untersuchten |
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Angaben zu Sehteststelle
Eine Bescheinigung einer anerkannten Sehteststelle mit der Bestätigung eines ausreichenden Sehvermögens hat vorgelegen.
| ☐ Ja | ☐ Nein |
| Name der anerkannten Sehteststelle: | |
| Anschrift der Sehteststelle: | |
| Datum der Untersuchung: | |
| ☐ Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/ den Unterzeichner |
Angaben zum Hörgeräteakustikbetrieb
Eine Bescheinigung des Hörgeräteakustikbetriebes mit der Bestätigung des ausreichenden Hörvermögens hat vorgelegen.
| ☐ Ja | ☐ Nein |
| Name des Hörageräteakustikbetriebes: | |
| Anschrift des Hörageräteakustikbetriebes: | |
| Datum der Untersuchung: | |
| ☐ Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/den Unterzeichner |
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| Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/Telefon | Ort, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin |