(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 1260)

Zuständige Stelle: ............................
Amtliche Prüfungsnummer:
Betriebs-Nr. ..................................
Antrags-Nr. ...................................
Jahresziffer ..................................
1. Antragsteller:
Name (Firma): .......................................................
Ort: ................................................................
Straße: .............................................................
Telefon: ............................................................
2. Hersteller:
Name (Firma): .......................................................
Ort: ................................................................
Straße: .............................................................
Telefon: ............................................................
3. Bezeichnung des Deutschen Weinbrands:
Vorgesehene Bezeichnung inkl. Zusatzangaben ....................
Das vorgestellte Erzeugnis ist abgefüllt ....................
z.T. abgefüllt ....................
Tankprobe ....................
Gesamtmenge, für die die Prüfung beantragt wird ....................
davon abgefüllt ....................
4. Art und Herkunft der zur Herstellung verwendeten Erzeugnisse:
Wein ................................................................
Brennwein ...........................................................
Weindestillat .......................................................
5. Wurde eine Prüfung schon einmal beantragt? (Ja/Nein)
Wenn ja, unter welcher Nr.? ........................
6. Ich (Wir) versichere (versichern), dass das vorbezeichnete Erzeugnis
nach dem geltenden Recht hergestellt und bezeichnet ist. Das
vorliegende Muster entspricht der durchschnittlichen Zusammensetzung
und Beschaffenheit der Herstellung.
Die zwölfmonatige Reifezeit für jeden einzelnen verwendeten
Destillatanteil ist erfüllt am ......................................
Die vorstehenden Angaben erfolgen nach bestem Wissen und Gewissen.
Ich (Wir) erkläre(n) mich (uns) bereit, der zuständigen Behörde zur
Überprüfung der Angaben Einblick in sachdienliche Unterlagen zu
gewähren.



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(Ort, Datum) (Unterschrift des Antragstellers)