(Fundstelle: BGBl. I 2017, 3592)

1 Angaben zu der untersuchten Person
1.1 Name und Vorname
1.2 Geburtstag
1.3 Anschrift
1.4 Betrieb
1.5 Tätigkeit
2 Weitere Angaben
2.1 Erst-/Nachuntersuchung
2.2 Untersuchungsdatum
2.3 Name und Anschrift des untersuchenden Arztes
3 Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)
4 Einsatzbeschränkungen
(zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2)
5 Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften
6 Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1).

1	Angaben zu der untersuchten Person
1.1	Name und Vorname
1.2	Geburtstag
1.3	Anschrift
1.4	Betrieb
1.5	Tätigkeit
2	Weitere Angaben
2.1	Erst-/Nachuntersuchung
2.2	Untersuchungsdatum
2.3	Name und Anschrift des untersuchenden Arztes
3	Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)
4	Einsatzbeschränkungen
	(zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2)
5	Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften
6	Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1).